ZAŁĄCZNIK NR 3
Oznaczenie sprawy: ZSP3.26.3.2017

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy
 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Modernizacja obiektu - tarasu i placu zabaw na terenie Przedszkola Miejskiego Nr 20 w Gliwicach przy ulicy Pszczyńskiej 18 - zamówienie w 2 częściach. 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia
[należy wpisać odpowiedni zakres informacji dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu]
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
    numer uprawnień:
.......................................
w specjalności:
.......................................
.......................................
.......................................
numer i data ważności
zaświadczenia o
przynależności do izby
samorządu zawodowego
.......................................
.......................................
.......................................
 		 kierownik robót budowlanych  
         

 




 

 

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko  


_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej